为进一步做好燃气市场安全生产工作、明确安全生产的职责、目标和责任，依据国务院《城镇燃气管理条例》及国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》、《江西省燃气管理办法》，本着“安全第一，预防为主”、“谁受益、谁负责”的原则，特签订本责任状。
一、储配站及其所设瓶装供应点有健全的各项安全生产管理制度、安全技术操作规程和岗位责任制，健全“三安一抢”（安全供应、安全运行、安全检查、应急抢险方案）机制。
二、储配站有健全的安全管理机构，安全生产领导小组名单，有119、110报警电话，有电力调度部门的联络电话。
三、储配站必须配备足够的消防器材、防火、防爆、防雷、防静电和浓度检测、通讯等设施；储罐配备喷淋降温设施。按规定检测，确保燃气设施完好。
四、储配站在禁区内必须设立醒目的“严禁烟火”警示牌；非工作人员未经许可不准入内，不准穿带钉鞋、化纤服装或携带火种入内；禁止使用容易产生火花的工具；运输液化石油气的机动车辆进入生产区时必须戴防火罩，其他机动车辆不得进入。
五、储配站及其所设瓶装供应点对燃气设施进行动火作业，应当按照国家有关安全管理法规的规定，报经有关部门批准后方可实施。作业时应当有专人监护，并采取相应的安全措施。
六、储配站及其所设瓶装供应点必须每天24小时有专人值班，并做好值班、巡检和维护、维护记录。
七、加强内部安全保卫工作，推行“责任追究制”，实行24小时监护，进入液化气气库，必须实行登记制度，未经登记的人员禁止进入气库。
八、严禁瓶装供应点停放重瓶过夜。
九、储配站工作人员必须严格按安全技术规程操作，规范服务行为，储配站必须与相关工作人员签定相应安全责任书。
十、严禁储罐超量储存、钢瓶超量充装燃气，或者利用槽车直接向钢瓶充装燃气，或者给没有检验标记和超过使用期限的钢瓶充装燃气。
十一、储配站应当设置残液倒空回收装置。
十二、重大安全事故隐患必须按程序上报。
十三、储配站及其所设瓶装供应点定期组织安全生产自查及时发现，消除事故隐患，确保储配工作场所、生产设备和安全卫生设施处于安全良好状态。
十四、抓好安全生产事故隐患整改、防止走过场。整改工作的项目推进方式，做到定人员、定措施、定期限，明确责任，及时整改到位。
十五、严禁液化气与其它商品混和经营。
十六、瓶装供应站的瓶库与修理间和生活用房的防间距不应小10m。
十七、严禁向未取得燃气经营许可的单位或个人提供用于经营的燃气。
十八、瓶装燃气在出厂时必须封口。
十九、必须按规定对设备进行检测和更新、保质保量。
二十、工作人员必须持证上岗、统一着装。
责任单位（人）：
年 月 日
