根据教育部、财政部教职成[2007]4号文件精神，结合我院实际，为确保学生有效的完成教学顶岗实习，学院与顶岗实习学生就顶岗实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
一、学生必须如实向辅导员提供实习单位及个人有效的联系方式（电话或QQ号），保证每月跟辅导员联系一次，汇报实习情况。如因提供的联系方式出现问题，造成的后果，一切自负。
二、学生不得到营业性娱乐场所和具有安全隐患的岗位实习；不得从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、国家规定的第四级体力劳动强度实习劳动；每天顶岗实习不超过八小时。
三、学生应遵守学院有关规章制度：1、在顶岗实习期间往返要遵守交通规则，结伴而行，保管好自己的贵重物品。2、不允许独自外出游玩，严禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。3、严禁乘坐无证无照非法营运的车辆。4、保持高度警惕，不要轻信同学、朋友介绍好工作的谎言，以免误入传销歧途。5、不准无故旷工、旷课、迟到、早退，不准寻衅闹事、打架斗殴或在外酗酒、赌博及从事传销活动等其它违规违纪的行为。6、不得从事与工作内容无关的应酬。7、不得私自在外联系住宿。
四、学生应严格遵守实习单位的规章制度：1、做好身份转换，调整好心态，服从安排，认真履行岗位职责,对单位负责。2、要按照单位的规章制度办事，遵守单位安全管理规定，遵守操作规程，谨防出现工伤事故。3、要爱护单位财物。4、严格遵守保密制度，保守工作秘密。5、学生离开原顶岗实习单位，另去其他单位时必须及时报告辅导员。6、在实习单位应尊重指导教师，虚心学习，尽快掌握专业知识和操作技能。
五、若遇到重大问题，学生应及时与辅导员联系，由学院与顶岗实习单位协商解决，学生不得与顶岗实习单位直接发生冲突。若因学生原因造成学院声誉受损，学院将根据有关规定给予相应处分。
六、本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定；学生家长要主动配合，对子女进行安全教育；如学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生及家长承担安全责任，学院不承担任何法律和经济责任。
七、本责任书有效期至学生顶岗实习结束安全返校为止。
八、本协议未尽事宜，双方协商解决。
学生(签字)： 辅导员(签字)：
家长(签字)： 电 话：
联系电话： 二〇 年 月 日
