为了切实做好校外寄宿生安全工作，积极预防、妥善处理校外住宿学生不安全事故、保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，特与班主任、学生、家长、房东签订本责任书。
一、学生校外寄宿应经过家长、房东同意方可在校外寄宿。患有先天性疾病、传染性疾病及其他不适宜寄宿的学生应由监护人予以护理。
学生应向学校提供准确的家庭地址、家长姓名、联系电话、校外寄宿点地址、房东姓名、联系电话。
二、校外寄宿学生上学、放学 、返校、离校途中的一切安全事故由学生及监护人承担全部责任。
三、校外寄宿学生放学后应及时返回寄宿点，严禁在街道、路途玩耍、游荡等。
严禁不按时归宿、夜不归宿、留宿他人，不购买、食用三无食品、不卫生食品，严禁在寄宿点玩耍，严防碰伤、摔伤等，加强防水、防电、防火、防雷电等。应妥善保管好自己的物品。
四、校外寄宿学生应服从房东的管理，严禁在寄宿点打扑克、下象棋、赌博、打架、抽烟、喝酒等。
严禁上课期间呆在寄宿点，严禁玩火、玩电等，严禁携带小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危险物品。有事、有病不在寄宿点住宿，应及时告知房东。应加强自我管理和约束，遵纪守法。
五、校外寄宿学生监护人应加强对学生的教育和管理。
加强与班主任、房东的联系、交流和沟通，随时了解学生的思想、学习、生活、表现等，监督房东对学生的管理，了解学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，督促房东及时消除各类安全隐患。
六、房东对寄宿生在寄宿时间范围内的房屋、生活设施等安全负全部责任。尤其注意雷雨天、阴雨天、冬天等。
防止发生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火灾、食物中毒、电击等不安全事故，并及时消除各类安全隐患，加强对寄宿生的管理。房东或监护人应及时向班主任反映学生的情况。若出现生病、未按时住宿、夜不归宿、上课时间留宿住宿点等特殊情况，应采取相应措施并第一时间电话告知监护人。学生应回家时，房东应督促学生尽快回家。
七、班主任、副班主任应进一步从交通安全、人身安全、饮食安全、消防安全等方面加强对寄宿生的安全教育。
不断增强寄宿生的安全防范意识，提高学生的自救自护能力。班主任、副班主任应准确清楚知道寄宿生的住宿地址、联系电话等相关校外寄宿信息。加强对寄宿生的日常管理，加强对寄宿生就寝情况的监督检查，做好检查记载，随时了解寄宿生的思想、学习、生活、表现等，加强与监护人、房东的交流沟通。特殊情况应及时采取相应措施 并第一时间报告学校。
本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。
有效时间：20**年9月 日至 20? 年? 月? 日
年级??????? 班级?????? 班?????? 学生签名：
监护人或家长签名（盖章） ?? 联系电话：
房东签名(盖章)???????????????? 联系电话:
寄宿点地址:
班主任签名:
学校盖章
20**年 月 日
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