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引言(1)
事故致因理论是安全原理的主要内容之一,用于揭示事故的成因、过程与结果,所以有时又叫事故机理或事故模型。它暂时避开了危险源的具体特点和事故的具体内容与形式,而只是抽象概括地考虑构成系统的人、机、物、环境,因此它更本质、更具普遍意义。当它和具体的危险源,具体的事故结合时,就可以更科学、更实际、更生动地把可能的事故成因、过程、结果展现在人们面前。故而它是进行危险性的分析、安全性评价、对策制定、监控管理,以及事故调查分析有力武器。
到目前为止,人们已提出了十多种事故致因理论,这里我们介绍其中常用的几种。
因果论(2)
事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N1,这是“因”;然后导致了事件N2,这便是“果”。N2包含着N 1,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。如此传递下去,导致了最后的“果”——该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性-非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
北川彻三的模型基于这样的事实和认识,即事故和事故是否造成损失与损失大小是偶然性,而事故的发生则必有原因,这是必然性。这些原因中可以分为直接原因与间接原因,从间接原因到损失构成了一个反映因果关系的事故链,如图1所示。
损失←事故(火灾)←一次原因(直接原因)←二次原因(间接原因)←基础原因(间接原因)
图1 因果关系的事故链
造成事故的直接原因也叫一次原因,它出现在事故的当时和现场,包括人的原因即人的不安全行为(失误或误操作)和物的原因即物的不安全状态(失误或误操作)和物的原因即物的不安全状态(含机械设备的缺陷、故障、失效和环境的不良条件)。这二者是间接原因造成的结果。
间接原因又可以区分两个层次,即二次原因和基础(三次)原因。其中包括:
(1)技术原因,是指机械设备、计测装置、建筑设施、工具护具等设计不当,维护保养与检修不够,工作场所的各环境因素不适,危险部位防护、警示存在缺陷等等。
(2)教育的原因,是指对相关人员的安全培训不够,从而造成了他们缺乏与自己的岗位、职责相适应的必要安全意识、安全知识、安全技能、安全经验、安全作风、应变能力等安全素质。
(3)身体的原因,是指作业者身体缺陷(如近视、耳聋),身体不适(如生病、醉酒),疲劳。
(4)精神的原因,是指人的精神状态不佳、性格缺陷等。如不满、懈怠、急躁、害怕、不和、愚钝。
(5)管理的原因,是指包括企业最高领导人的安全责任心不强,规章制度不明确、不健全、维护保养、监督检查不力、人事与劳动纪律组织管理缺陷等。
(6)学校教育的原因,是指教育部门对从小学、中学到大学具的成长过程中应贯穿的安全教育重视、实施得不够。
(7)社会、历史的原因,是指政府部门、群众团体整个社会的力量对产业发展和公共安全宣传教育不够,缺乏应有的安全文化氛围的熏陶。
上述(1)~(4)属二次原因,(5)~(6)属基础原因。但生产实践和理论分析都表明,其中的技术(或工程)原因、教育原因、管理原因作为平时的安全对策来讲是最重要的,从而技术(工程)对策、教育对策和管理对策(所谓“三E”对策)被视为是防止产业事故灾害的“三大支柱。”后来随着环境问题的突出和范围的扩大,有必要把“环境”单独提出来,这就变成了“四E”安全对策。
基于因果论的事故致因理论,可以得到以下几点重要的启示:
(1)为了防止产业灾害的发生,在图1的事故链中,解决好任一个环节,都可以到的效果。
(2)为建立预防产业灾害的四大原则提供了依据。这就是预防可能的原则,损失偶然的原则,原因继起的原则和选定对策的原则。
(3)基于因果论,对一个系统进行安全分析和评价时,就产生了两种重要而有效的逻辑方法。即演绎法,据结果推理原因,如故障树分析(FTA);归纳法,据原因推论结果,如事件树分析(ETA)。