高处作业许可证
编号：
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施工单位 |
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生产单位 |
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作业地点 |
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作 业 人 员 |
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作业内容及原因 |
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有效期限 |
从 年 月 日 时至 年 月 日 时 |
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主要安全措施 |
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£作业人员身体条件符合要求 |
£作业人员携带工具袋 |
£垂直分层作业中间有隔离 |
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£作业人员着装符合工作要求 |
£围栏、警戒线、夜间警示灯 |
£梯子或绳梯符合安全要求 |
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£作业人员配戴安全带 |
£作业点照明充足 |
£在非承重物上作业时搭设承重板 |
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£ |
£员工进行了充分的培训 |
£员工清楚坠落风险 |
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£其它措施 |
£ |
£ |
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防坠落设备检查 |
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锚固点： |
垂直救生索： |
水平救生索： |
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£锚固点适当 |
£独立于工作面 |
£强度﹥2.25吨 |
£不用来作平衡 |
£专业人员设计 |
£用索人员数量 |
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£支撑﹥2.25吨 |
£锚固点充足 |
£无刃口接触 |
£侧向摆动防护 |
£专门的锚固点 |
£有初始松弛度 |
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£高于肩部 |
£首次上下保护 |
£连接/断开保护 |
£ |
£无磨损 |
£钢制滑扣件 |
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坠落阻止器： |
系索： |
弹性救生索： |
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£与救生索匹配 |
£有自锁装置 |
£不超过 |
£机械钩锁 |
£培训已完成 |
£高于头部 |
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£在可用状态 |
£安装方向正确 |
£可手动调节 |
£是双重系索 |
£维护检查计划 |
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£有操纵杆 |
£定期检查 |
£有缓冲装置 |
£ |
£末端正确绞接 |
£ |
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钩锁： |
全身式安全带： |
其它事项 |
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£双锁式钩锁 |
£受压/磨损/变形/弹性检查 |
£连接部件齐全 |
£完成使用培训 |
£坠落净空 |
£有救援方案 |
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£制造商认可的方式连接 |
£ |
£定期检查 |
£承载连接不用尼龙 |
£坠落摆动隐患消除 |
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批准 |
本人在工作开始前, 已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。 施工负责人签字： 日期： 年 月 日 |
本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。 批准人签字： 日期： 年 月 日 |
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本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过程中予以落实。 |
监护人： 日期： 年 月 日 |
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关闭 |
作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。 |
施工单位负责人： 日期： 年 月 日 |
批准人： 日期： 年 月 日 |
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取消 |
因以下原因，此许可证取消： |
取消人： 日期： 年 月 日 |
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