1 接地保护线竟然成了烧人线
1.1 事故经过:
1994年4月6日下午3时许,某厂671变电站。运行值班员接班后,312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作票,赶上4点的下班车离厂;而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的(母线侧)3121隔离刀闸,看看该刀闸贴合情况。于是,值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下,擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁,取下闭锁插销,进行了3121隔离刀闸的合闸操作。只听“轰”的一声响,强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员,二人当即被弧光严重灼伤。
1.2 原因分析:
1.2.1 违背了《工作票制度》中“若扩大工作任务,必须由工作负责人通过工作许可人,在工作票上增填工作项目”之规章,临时轻易增加工作内容,擅自操作,违反基本原则错误地带地线合3121隔离刀闸,造成短路;3121隔离刀闸发出强烈的电弧光。
1.2.2 3121隔离刀闸高出人头约2m,而且有铁柜遮挡,其弧光应是烧不着人的;为什么又把人烧伤了呢?
原来,烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光,而是两根接地(保护短路)线烧坏时产生的电弧光。
本是接地保护,为什么没有起到保护作用反倒把人烧伤了呢?这是因为,两根接地线是裸露铜丝较合线,操作员用卡钳卡住连接在设备上时,没有认真负责地操作,没有仔细检查,致使一股线接触不牢、不良;另一股绞合线还断了几根铜丝。所以,当违章操作发生,强大的电流短路,不但烧坏3121隔离刀闸,而且接地(保护短路)线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光,另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光(直到整股绞合线烧断),两股接地线瞬间弧光特别强烈,严重烧伤在近处的两人。
1.2.3 为什么会违章操作?当时正是交接班之际,接班人员还没有完全熟悉设备状态,检修人员急不可待地要下班,心猿意马,便违章干起来。
1.3 教训与防范措施:
1.3.1 交接班时以及交接班前后一刻钟内一般来说不要进行重要操作。
1.3.2 “已接地”警告牌改变成“已接地,严禁合闸”。严格遵守规章制度,绝对禁
止带地线合闸 。
1.3.3 接地保护线的作用就在于,当意外发生触电事故时起接地短路作用,从而保障人不受到伤害,所以质量要好容量要够,连接要牢靠。
2 安全措施“差一点”而导致隔离刀闸误合
2.1 事故经过:
1996年1月31日上午,某热电厂3车间电检1班曲某等人在高压配电室检修508号
油开关。10:40许,正在工作的曲某下蹲时,臀部无意之中挤压了508号油开关上面的、编号为5018的隔离刀闸的传力拐臂杆,导致5018隔离刀闸动、静触头接触,“轰”的一声巨响,该工厂电力系统502、500油开关“过流保护”装置动作而跳闸,6kV高压二段母线和部分380V母线均失电,2号、3号锅炉停止工作40多分钟,1号发电机停止工作1小时许。所幸人员没有受伤。
2.2 原因分析:
2.2.1 油开关检修的安全措施包括本身的断路器必须是断开的,还包括油开关上面的隔离刀闸是拉开的,而且必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接“接地保护短路”线;同时要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销,并且要加锁(防止被误动)。但是,工作人员在做安全措施时,隔离刀闸的传力拐臂杆上的插销没有插入(更谈不上加锁),所以曲某臀部无意之中挤压了5018隔离刀闸的传力拐臂杆就导致了5018隔离刀闸动、静触头接触;静触头与母线连接带电,于是,强大的电流通过隔离刀闸动、静触头,再流经接地保护短路线,输入“大地”,形成短路放电;导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
2.2.2 为什么明显违反规定没有装入插销、而且没有上锁?只能说明值班员、检修人员和管理干部安全意识、风险意识太差。
2.3 教训
由于挂了接地保护短路线,而且挂线质量好,误合刀闸后没有造成人体伤害,但是造成了巨大的经常损失。所以必须强化安全管理、严格安全检查,完善安全装置如插销、闭锁等,每个环节都不可忽视。
3 “阴错阳差”带负荷拉开隔离刀闸
3.1 事故经过
1995年6月17日上午8:40许,四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令:启动4<sup>#</sup>机组或5<sup>#</sup>机组中的一组。何某到电气值班室,与电气值班员王某(副班长)以及吴某商定:启动4<sup>#</sup>机组后停运1<sup>#</sup>或5<sup>#</sup>中的一组。王某就随何某去现场操作——开和停空气压缩机;吴某留守监盘。9时,4<sup>#</sup>机组被现场启动,然后5<sup>#</sup>机组现场停止运行;配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5<sup>#</sup>机组已经停运,于是,独自去高压配电室打算拉开5<sup>#</sup>油开关上方的隔离刀闸。但是,她错误地拉开了正在运行的1<sup>#</sup>机组的隔离刀闸,“嘭”的一声巨响,隔离刀闸处弧光短路,使得314线路全线停电。
3.2 原因分析:
3.2.1 电气值班室的吴某在无人批准的情况下,擅自离开监盘岗位;违反“一人操作、一人监护”的规定,独自一人去高压配电室操作;没有看清楚动力柜编号和动力柜现场指示信号,也没有按照规程进行检查,就错误地拉开了正在运行的1<sup>#</sup>机组的隔离刀闸,是事故的直接原因。
3.2.2 间接原因。问题如此严重地表现在电气值班室的吴某身上,反映出管理方面存在着较大的欠缺。1)“商定:启动4<sup>#</sup>机组后停运1<sup>#</sup>或5<sup>#</sup>中的一组”,其实没有“定”;应该明确,到底是1<sup>#</sup>还是5<sup>#</sup>,使得在场人员都心中有数。2)负责人王某离开监盘岗位去现场,没有把吴某的工作职责作出明确交代;在现场操作后又没有及时通知吴某,负有领导责任。3)事故发生看似偶然,实际上是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、安全教育不实在、人员安全文化素质差而且综合素质也差的必然结果。
3.3 防范措施
3.3.1 追究、处罚相关责任人,向全厂通报事故分析和处理结果,组织全体员工学习讨论;全厂电气运行岗位人员都写出学习体会,提出本岗位,本人防范同类事故的具体措施。
3.3.2 出事故车间进一步完善管理规定,组织学习“两票三制”等制度,然后由机动科与安全科联合出题,进行一次安全技术考试和现场操作模拟考试。
3.3.3 持之以恒地坚持安全教育,开展好每周一次的安全活动;办好班组安全宣传园地,警钟长鸣。
对上述3起事故进行分析时,第一起容易忽略第2层次原因分析,往往仅仅停留在对带地线合隔离刀闸的分析和批判上;其副作用是,可能让人误解接地线保护是多余的,反倒成了事故隐患。第二起容易在表述进忽略肯定接地线保护作用,实际上,这起事故中,接地线起了“短路保护”作用,否则,人的安全难保。第三起,“经常”发生,人没有伤,容易“包涵”。防范这些事故的根本措施是加强安全文化教育,提高管理水平,提高劳动者素质。事故教训要经常讲、反复强调,不厌其烦,不可能一劳永逸。