〔摘 要〕 通过对系统内27次误操作事故的归纳，总结了变电站倒闸操作过程中的危险点，分析了电力系统变电站倒闸操作中危险点控制方面的管理现状，并提出了相应的控制措施，包括利用计算机技术建立以操作项目、危险点、控制措施为内容的数据库，便于操作人员操作前查询，确保控制措施的完整性。
〔关键词〕 倒闸操作；危险点；控制措施
变电站的倒闸操作在电网操作中占有极其重要的位置，电网输变电设施的维护和电网运行方式的变更都是通过倒闸操作来实现的。实践证明，倒闸操作过程中的危险点一旦控制不力，很容易形成误操作，轻则中断向用户供电，给用户带来经济损失，重则造成大面积停电，给经济发展和社会稳定带来很大的负面影响。
由于受管理水平的影响，各地在倒闸操作危险点分析与控制方面仍然存在许多不尽人意之处，有关误操作的事故常见诸通报，事故原因虽千差万别，但造成的后果都非常恶劣。运用现代安全工程理论，由结果控制转向提前预防、过程控制已是势在必行。
1 变电站倒闸操作危险点控制管理现状
各级供电部门对变电站的倒闸操作历来非常重视。为保证大型操作的安全，各地在操作时通常设第二监护人，甚至第三监护人，要求在大型操作时变电站的站长和工区技术人员现场跟踪把关。实践证明，多重监护确实避免了多次误操作的发生，收到了较好的效果，为各公司普遍采用。但是误操作仍然屡禁不止，表明多重监护不能解决根本问题，存在一定的弊端。
实际上多重监护是过去“头痛医头，脚痛医脚”的粗放式管理的一种体现，其本质是利用跟踪人员丰富的知识和经验对现场的各种不安全因素(危险点)进行控制，从而达到控制事故的目的。然而，一旦现场没有跟踪人员或者跟踪人员对现场控制不力，更容易发生事故。
(1) 由于各种操作繁多，跟踪人员数量有限，所以不可能大小操作都到现场跟踪。如果值班员形成跟踪依赖心理，在无第二监护人的情况下更容易发生误操作事故。事故统计和分析表明：发生误操作是不以操作大小而定的。小操作时，操作人和监护人在思想上往往没有给予足够的重视，麻痹大意，加之没有第二监护人，容易形成误操作；而人们对大型操作能够予以高度重视，提前拟订操作票，分析操作中的危险点，制定控制措施，操作中又有第二监护人把关，故不易发生误操作。
(2) 第二监护人受知识水平和现场经验的限制不可能控制现场所有的危险点。变电站之间的设备和接线方式千差万别，跟踪人员不可能对各站的情况都非常了解，对操作过程中的危险点也就不能全部控制。更有甚者，许多误操作是由于跟踪人员误下指令造成的。
(3) 倒闸操作过程中危险点形成的原因有很多种，有设备、人、技术、规章制度以及管理等方面的原因，不一而足。若要控制这些危险点，必须具体问题具体分析，采用现代科学的方法，多种控制手段并用，做到提前预防、过程控制，只有这样才能最大限度地避免误操作事故的发生。
2 变电站倒闸操作过程中的危险点分析
笔者在对1990—2002年间系统中27次误操作的分析中发现，危险点的成因表现在以下几个方面：
(1) 操作人员业务素质差，责任心不强，遵章守制观念淡薄。由于操作人没有严格执行“两票三制”，漏项、越项操作，随意解除防误闭锁装置，错误理解调度令意图，违反规程操作而造成的误操作事件有9例，占33%。
(2) 操作人操作时精力不集中，误入带电间隔，形成误操作。疲劳操作、谈论或考虑与操作无关的事情是造成精力不集中的主要原因。有7例误操作是由于这种原因造成的，占25.9%。
(3) 倒闸操作前操作人对操作过程中的危险点认识不足，没有采取防范措施，操作过程中危险点一旦被激活，操作人便惊慌失措，引发误操作。如某案例，值班员在拉刀闸时刀闸的支持瓷瓶断裂，母线短路，开关跳闸。此时应该将停电线路冷倒至运行母线恢复送电，由于值班员没有思想准备，慌乱之中在没有拉开故障母线侧刀闸的情况下合上了运行母线侧的刀闸，造成运行母线故障，负荷全甩，扩大了停电范围。此类情况有2例，占7.4%。
(4) 设备存在缺陷。如防误闭锁系统不能正常工作，操作人强行解锁；断路器的位置指示装置失灵，给值班员提供了错误的位置信号，造成带负荷拉刀闸；综合自动化变电站的控制单元故障，倒闸操作时被控元件突跳突合，造成误操作。此类情况有3例，占11%。
(5) 操作人员没有掌握先进技术和新型设备的原理。比如不了解微机保护的原理，误投退或漏投退保护压板；运行方式变化时，错误切换需要人为干预的自动装置的电压等。此种误操作有3例，占总数的11%。
(6) 由于跟踪人员不到位或错下指令，现场运行规程中有错误等管理和制度原因造成的误操作有2例，占7.4%。
(7) 其他原因1例，如调度误下令等。
3 变电站倒闸操作过程中的危险点控制措施
现代安全工程理论认为，危险点要得到有效的控制应做到：
(1) 对系统进行全面的安全性评价，包括危害辨识、风险评价、风险分级、风险控制的策划；
(2) 对风险进行分级管理，通过制定制度或编制作业指导书等形式来控制危险；
(3) 有专门的机构对所编制的制度、指导书等措施定期进行评审，对现场执行情况进行监测；
(4) 对危险点的控制通过闭式循环(PDCA循环)实现持续改进。
根据现代安全理论结合变电站倒闸操作的特点，在倒闸操作危险点控制方面应采取以下措施。
(1) 提高设备运行的可靠性。设备选型时应尽量选用技术成熟、实践证明运行稳定的设备，尤其是五防系统和综合自动化系统，减少由于设备不稳定造成的误操作事故。
(2) 完善五防系统的功能，提高其适用性。加强现场的五防解锁管理，所有操作必须经五防闭锁，严禁擅自解锁，五防锁能闭锁变电站内所有的设备，即使走错间隔也会由于锁具打不开而不会发生误操作。工区设专人维护五防系统，及时更新五防闭锁程序，使五防系统可控、在控。五防软件容易操作，让值班员从主观上更愿意使用五防系统，最大限度提高五防系统的利用率。
(3) 利用计算机技术提高危险点控制水平。由于受理论水平、现场经验等能力的限制，值班员在倒闸操作前不可能对操作中的危险点全部识别，一些重大的危险点不能得到有效的控制。因此，组织运行骨干和技术专家对变电站所有的操作逐一地研究，辨识出操作中所有可能的危险点，制定出行之有效的控制措施，然后以操作项目、危险点、控制措施为内容建立数据库，最后根据形成的数据库开发相应的软件。倒闸操作前，操作人可以通过软件查询出将要进行的操作过程中存在的危险点，明白控制措施，做到有备无患。这套系统是利用计算机技术解决现场问题的一种方法，系统一旦运作，将从根本上改变危险点分析与控制的局面，从本质上提高危险点控制水平，公司已开发出相关软件和数据库，在实际应用中效果十分明显。
(4) 完善现场跟踪的职责。现在绝大多数的现场跟踪是起把关作用，跟踪人员在现场做操作的第二监护人，发现错误及时制止，告诉操作人应该怎样干，这样做虽然可以避免误操作，但是不能从本质上提高安全水平，不能提高危险点的防控能力。现场跟踪人员应转变职责，把工作重点放到操作前和操作后。操作前跟踪人员应该根据倒闸操作内容及现场情况分析倒闸操作中的危险点，拟订控制措施；到达现场后检查操作人所辨识的危险点及控制措施是否正确完备，是否符合现场条件，还应包括操作人员的精神状态、安全工器具、操作票内容等。发现操作人员对操作中的危险点有认识不足、控制措施不力的情况应立即指出，并加以改进，让操作人清楚操作中的危险点，在操作中即使发生问题也能够沉着应对。操作结束后，跟踪人员应组织操作人员对操作过程进行分析，查找不足，避免再发生类似的问题，若发现新的危险点应对危险点数据库进行补充。
运用现代安全理论和科学方法来提高危险点预控水平是今后安全工作的必由之路，只有预控好危险点才能真正做倒“安全第一，预防为主”。
