(一)企业职业卫生基本情况
某公司位于我国南方某市XX镇的工业区，成立于1992年11月20日，为独资经营企业，主要生产运动鞋、雪鞋、鞋底、皮鞋、凉鞋、便鞋。全厂占地面积4·5万平方米，厂房建筑面积4万平方米。原有车间3个，1998年扩建车间2个(裁断2车间和针车2车间)，现有生产车间5个，员工2107人，其中男工282人，女工1825人，生产工人约占全部员工的90%,该厂创建以来生产基本正常，年产各类鞋400～500万双。
生产流程为:备料+裁断+针车+成型+包装;主要生产原料有:皮革、塑料、橡胶、油墨、粘合剂(生胶、PU胶、药水胶、氯丁胶、白乳胶)、鞋材处理剂(TPR处理剂、橡胶处理剂、EVA处理剂、PU与PVC处理剂、照射处理剂)、硬化剂、甲苯、去渍油、快干水等。每年使用粘合剂约o0000公斤。所使用的粘合剂、硬化剂、去渍油、快干水等均末标明主要有毒物质成份。该企业所在地的省职业卫生检测中心于2002年7月I日对该厂使用最多的AD103生胶和AD82胶水采样检测显示，其挥发气体中主要含有甲苯、丁酮、甲基戊烷、正基环戊烷、甲基已烷、甲基丁烷、正戊烷、二甲基丁烷、二甲基戊烷、二氯甲烷、甲基丙烯酸甲酷。生产工人接触的职业病危害因素还有高温、噪声等。
该公司建厂时没有执行建设项目"三同时"的规定，有毒有害车间与其他作业点没分开，车间内通风设备安装不合理，影响排毒效果。接触噪声的工人配备有耳塞。接触有机溶剂的工人配有裹有活性炭的薄棉纱口罩和涂胶棉纱手套。
该厂没有设立医务室，没有建立职业卫生管理制度和工人健康档案，没有对接触职业病危害的作业工人进行职业卫生知识培训，没有进行工人的进厂前、离岗时和每年定期的职业性健康体检。所在地的市级卫生防疫站对该厂车间空气中苯、甲苯、三氯乙烯和正己烷的检测结果显示:2000年6个采样点中有2个采样点的甲苯不符合国家卫生标准:2001年6个采样点全部符合国家卫生标准，但针车2车间泡绵(刷胶)组未设置检测点。
(二)职业病危害事故过程及处理
据公司负责人介绍，自投产以来，每年新招和离厂的工人均有I200多人，离厂工人中有一部分是因病辞工，疾病多为“中暑”、“感冒”、“关节炎”、“风湿病”等。本次调查发现的3名可疑正己烷中毒者，在当地医院均被诊断为“风湿病”。
2002年5月10日，该厂针车2车间泡绵 (刷胶)组刷胶女工王XX的丈夫致信该厂负人，称其妻2002年I月进厂工作，接触毒物。从2002年1月开始，自觉手指麻木，双腿力，怀疑中毒，要求公司赔偿医疗、生活费2万元。公司安排时间让王XX自行前往当地医院就诊，被诊断为 "风湿病"。公司认为 "风湿病"与职业无关，故拒绝了王XX的求。2002年6月13日，王XX的丈夫向省妇联致信求助，省妇联即向省职业病防治院作通报。
2002年6月26日，市卫生监督所接到省职业病防治院关于该事件的通报后，对该厂进职业卫生监督检查。根据该厂有毒作业的职业病防护措施及个人职业卫生防护设施不足的违行为，向该厂发出责令改正通知书，令该厂必须设置有效的职业病防护设施，确保其处于正状态，并为劳动者提供个人防护用品。
2002年6月27日，省卫生监督所派员随省卫生厅、省妇联、省劳动厅、省总工会和省业病防治院，会同市卫生监督所，在填人民政府、镇医院等的陪同下，对该公司进行职业病害情况调查。
调查发现，王XX所在的工作车间职业病危害隐患严重。该车间面积约50平方米，高5米。大量使用胶粘剂，胶粘剂容器敞开，车间通风排毒设备安装不合理。在该车间工作的名工人中，有6名不戴口罩和手套。其他车间使用胶粘剂的工人也缺乏足够的通风排毒设备个人防护用品。卫生防疫站27日对该厂进行车间空气检测，发现王XX所在工段的2个检点正己烷浓度严重超标。省职业病防治院现场随机抽取9名工人进行体检，该工段的2名工肌力减低，其他工段的7名工人未发现异常。
2002年6月08日，该公司将8名可疑正己烷中毒工人送省职业病防治院检查，并通过函、报纸及与有关地方政府、妇联联系等方式，通知近10年来因病辞工的工人 (共40名)回我省接受医学检查，最后确诊8例正己烷中毒。
现已查明，该公司没有建立职业卫生管理制度。车间通风排毒设施不符合要求，车间空中正己烷浓度超标。工人对胶粘剂的毒性不了解，缺乏防护知识，缺乏个人防护措施。工人生产过程中长期吸入车间空气中过高浓度的正己烷以及皮肤直接接触含有正己烷的胶粘剂，是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。
㈢处罚
根据现场调查情况，参加调查的有关部门对该公司违反职业病防治法律、法规的行为进循了严肃的批评，责令该厂认真落实卫生行政部门的整改意见，迅速将可疑正己烷中毒的工人医疗机构进行医学观察和职业病诊断，并通知已离厂的可疑正己烷中毒工人迅速返回接受医观察和职业病诊断。
根据整个事故的调查情况，按照《职业病防治法》的第二十、六十五条及 《职业病害事故调查处理办法》第二十条，市卫生执法行政部门对此次职业病危害事故作出如下处理:①对该公司罚款I5万元;②责令继续将可疑正己烷中毒工人招回省职业病防治院进行医学检查;③2天内对所有接触有毒物质的工人进行职业性健康体检;④加快职业卫生防拙设施的整改，建立完善的职业卫生管理制度。同时要求市卫生监督所对该公司整改情况跟踪监督。
