事故经过
2007年8月9日,改造后的丰台区某粪便处理站开始试运行。当日上午,由于停电,站长赵某安排葛某、张某、杜某3名职工向液态肥储存池注水稀释剩余菌泥,并用水泵将其抽出。在完成清理工作后,葛某发现上午将铁锹遗落在池内,在未对井内气体进行检测,未佩戴任何个人防护用品,且调节池内粪便已流入储存池的情况下,下池取锹,因池内大量硫化氢聚集,中毒昏倒在池中。井上张某和随后赶来的姚某见状,在未佩戴任何个人防护用品情况下,先后贸然下池施救,二人先后晕倒跌入池中,后经消防救援人员施救,将3名职工全部救出,经医护人员现场抢救无效葛某(男,26岁,河北人)、张某(男,18岁,河北人)、姚某(男,53岁,安徽人)3人死亡。
原因分析
直接原因
事发前3小时内卸入调节池内的70吨粪便,造成事发时池内硫化氢等有害气体短期积聚,葛某在没有任何安全防护措施的情况下下池拾锹,张某、姚某在施救过程中,没有任何安全防护,贸然施救,扩大了事故范围。事故发生5小时后经检测,池内硫化氢浓度46mg/m3,超过国家职业卫生标准3.6倍。
间接原因
一是安全生产培训教育工作不到位,致使从业人员缺乏基本的安全生产知识和对本岗位危险因素的了解,自我保护意识低;
二是安全生产管理工作落实不到位,未建立健全有效的安全生产责任制,未落实安全生产管理制度,未依法履行告知从业人员危险因素的义务,未对下池清理、检修工作制定专门的操作规程。
三是配备的个人防护用品不符合《过滤式防毒面具通用技术条件》(GB 2890-1995)要求。该站配备的防毒面具为3号滤毒罐,无法过滤硫化氢、氨等有毒气体,未起到防护作用。