2007年10月24日，蚌埠市某玻璃有限公司发生一起一氧化碳中毒事故。接到事故报告后，蚌埠市疾病预防控制中心立即启动突发公共卫生事件应急预案，派出相关人员赶赴现场，对事故发生的情况进行了调查，对生产环境中产生的一氧化碳的浓度进行了现场快速测定，在明确事故原因后，提出了处置措施。现将调查结果报道如下。
1 事件经过
2007年10月 24日凌晨4时50分，蚌埠市某玻璃有限公司二车间三楼煤气发生炉加煤装置出现故障，维修人员马某维修作业时，落入煤仓，在场的二楼烧火工李某、朱某发现后，先后进入煤仓救人，均发生一氧化碳中毒，此3人在送往医院途中死亡。另3名职工在事故现场也发生了一氧化碳中毒。
2 现场职业流行病学调查
现场调查了解到该玻璃有限公司有2个车间(二车间、三车间)正常生产，主要生产工艺为：原料进厂→称量、验收→爬坡料斗→窑头料仓→烧火(一氧化碳发生炉)→熔化池熔化→成型→退火等。发生事故的是二车间三楼煤气发生炉。
蚌埠市疾病预防控制中心于10月24日12时许对发生事故的二车间一氧化碳发生炉及未发生事故的三车间一氧化碳发生炉的7个作业点进行一氧化碳浓度测定。结果显示，二车间一氧化碳发生炉(事故发生后已停产8 h)、三车间一氧化碳发生炉和工人休息处3个检测点一氧化碳浓度均超过了国家卫生标准限值(GBZ22002)，二车间一氧化碳检测浓度为37.5 mg/m3(事故发生点)；停产改造后，添置了作业场所通风排毒设施及警示标志，加强了作业场所自然通风，10月25日14时进行复测时一氧化碳浓度已达到国家卫生标准限值。11月5日更换事故发生点二车间一氧化碳发生炉后，对其作业场所进行检测，一氧化碳浓度均符合国家卫生标准限值要求。
3 患者情况与救治经过
10月24日凌晨，6名中毒患者被送往解放军123医院救治。其中，3名严重中毒者在送往医院的途中死亡；另3名患者入院时有头晕、心慌、胸闷伴神志恍惚、恶心、呕吐等症状，经血常规、血液生化检验、心电图、胸片检查后，结合流行病学资料，诊断为一氧化碳中毒。通过高压氧仓治疗及脱水、营养神经、扩血管改善微循环、促进脑细胞代谢、保护脑细胞、抗感染等对症支持治疗，3名患者脉搏、血压、体温均正常，于10月29日痊愈出院。
4 中毒原因分析
调查结果显示，造成本次一氧化碳中毒严重事故的原因有以下几点：①企业没有给职工建立职业健康监护档案，无工人作业场所环境监测资料；②作业工人缺乏职业卫生防护知识，对一氧化碳的危害性认识不足，没有接受过相关的知识培训；③违反安全操作规程，缺乏职业卫生教育，检修时个人未佩带防护用品；④密闭通风排毒设备效果不好。
5 讨论
在事故调查过程中发现，该企业存在很多安全卫生隐患，在职业卫生管理方面混乱，领导对职业卫生劳动保护工作不重视，没有按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求对接触有毒有害作业人员进行职业健康体检，对有毒作业场所进行有害物浓度检测，规章制度不健全，管理人员职业卫生安全防护观念淡漠，存在麻痹思想和侥幸心理。急性一氧化碳中毒事故多有发生，主要原因是违章操作，安全意识不足，笔者认为建立健全企业安全保护制度和措施，加强工人安全操作规范应是当务之急。
为防止再次出现类似事故，总结本次经验教训，要求厂方今后做到：①作业现场必须安装一氧化碳报警装置；②企业可购买一氧化碳检测仪并进行定期监测。发现浓(强)度超标的设备和岗位，应及时查找原因，以确保各种职业危害因素达到卫生标准，从而保障作业人员的身体健康；③经常检查一氧化碳发生炉加煤装置，确保加煤装置无一氧化碳泄漏；④作业场所工人配备个人一氧化碳防护用品；⑤添置作业场所通风排毒设施及警示标志，加强作业场所自然通风；⑥对在岗职工开展职业病防治及岗位操作规程培训，落实职业卫生管理制度；⑦按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求，定期组织工人到有职业健康体检资质的卫生机构进行上岗前、在岗期间、离岗时的健康体检工作，建立健全职工健康监护档案；⑧建立健全一氧化碳中毒事故应急救援预案并进行定期演练；⑨及时开展疑似职业病患者的职业病诊断工作，确保职工的合法权益。
各级各类监督部门应承担起落实《中华人民共和国职业病防治法》的责任，进一步加强依法监管工作。继续做好对有毒有害作业企业的新建、扩建、改建的预防性审核，从源头上抓好预防；加大执法力度，提高检查次数，对有毒有害作业企业进行定期和不定期的监督、监测；对违反《中华人民共和国职业病防治法》的单位及时进行行政处罚，做到教育与处罚相结合，这是消除有毒有害作业企业安全隐患的重要环节之一。
随着我国经济社会的快速发展，以及经济体制改革和用工制度的改变，职工就业的流动性增大，一些危害性较大的行业和生产企业向乡镇、不发达地区转移，生产工艺也是落后和先进并存，使得危害因素错综复杂,因此确立政府领导、卫生监督、企业自律、职工参与的法定关系势在必行。如何使企业负责人及工人切实掌握职业卫生防护知识，提高应急救援及自我保护能力，杜绝各种急性中毒的发生，需要全社会的共同努力，这也是职业卫生工作者今后工作的重点。
