2004年11月6日下午13时许，某塑料颗粒厂女工李某、文某2人，用剪刀剪割一批废塑料布为小块，以便热塑机造粒使用。剪割过程中，她们闻到有鱼腥味，但未留意，继续工作。15min后，2人相继出现心慌、冷汗、恶心、头痛、头晕、无力等症状。当天下午16时，她们被送往当地县医院救治，不见好转，于当晚9点转入解放军252医院。当时的临床症状及体征以恶心、头晕、口渴、四肢震颤表现为主，伴有面部紫红、头疼、心慌、无力、腹胀、排便感、无尿等。医院诊断为药物中毒，给予吸氧、补液、保肝、保护心肌、改善微循环、改善脑功能等治疗，临床症状减轻。3天后，李某、文某转入保定市职业病防治所，对症治疗40天后痊愈出院。
中毒事故原因
发生中毒事故的塑料加工厂为一农家院，将收购的废旧聚乙烯塑料布，经过分捡、热缩、破碎等过程，再加工成塑料颗粒。加工厂所雇工人均为附近农民，属临时用工性质。
2名中毒工人来自不同村庄，中午各自回家用餐，未吃过同一来源的食物，排除了食物中毒的可能。该地11月为冬季，在田间和生活中未使用农药，排除了农药中毒的可能。经进一步了解废旧塑料布的来源，结合病人的临床表现和体征，判定为磷化氢中毒。
患者中毒当天所剪割的塑料布，是邻村村民许某从某粮站购进的。许某购买时塑料布是叠放在一起的，购买后直接送到该塑料加工厂出售。问询粮站主任，得知小麦在储存时使用了磷化铝杀虫剂进行杀虫，在杀虫过程中用这批塑料布进行覆盖，杀虫完毕后工作人员把塑料布叠放在一起。调查人员在粮库找到了粮食熏蒸用的磷化铝空瓶。因此认定女工李某、文某中毒的原因是剪割被磷化铝杀虫剂所污染的塑料布。
导致这起磷化氢中毒事故的直接原因有以下3点。
1.粮站没有贯彻《工作场所安全使用化学品规定》，随意处置盛装危险化学品的废旧物料(塑料布)，导致受磷化铝污染的塑料布外流到废旧物品收购商许某手中。许某又转卖给塑料加工厂引发中毒。
2.塑料加工厂人员在对塑料布加工的过程中，未使用防毒口罩等防护用品，闻到异味也未加留意，继续从事工作导致中毒。反映出工人劳动保护意识淡薄和防护知识缺乏。
3.工人经3次转诊才得以确诊，反映出一般医院对化学品中毒诊断经验的缺乏。
磷化氢存在场所
磷化锌和磷化铝的制造、包装、运输，使用磷化铝、磷化锌熏蒸粮食、中草药、皮毛等作业，操作工人均可接触到较高浓度的磷化氢。乙炔气制造及矽铁运输时，因原料中的磷化钙遇水或被空气潮解，也会产生磷化氢。工业制备镁粉、黄磷，含磷酸钙的水泥、黄磷遇水，半导体砷化镓遇酸，饲料发酵等作业场所，工人在一定条件下均可能接触到较高浓度的磷化氢。此外，含有磷的锌、锡、铝、镁遇弱酸或水，也可产生磷化氢。磷化氢遇水产生的磷化氢可作为粮食熏蒸剂，目前在粮食储存方面应用广泛，使磷化氢中毒事故较以往增多。
