? 1 概述
??? 随着科技朱断进步与发展，企业工业化程度的提高，企业员工的劳动生产模式已由传统的直接操作控制生产设备转化为通过控制室进行远程自动化监控，尤其大型冶金、化工、发电企业，仪表监控作业已成为最主要的作业。随着科技进步，系统设备（硬件和软件）可靠性不断提高，运行环境得到很大的改善，但作为复杂社会技术系统极其重要的一方——人，一方面，由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来操作控制，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。因而，随着机械系统失效比例的下降，由人的因素诱发的事故已成为自动化工业企业最主要的事故源之一。有资料表明，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素，因此，预防与减少人因事故已是现代工业企业亟待解决的重要问题。
??? 2 现代化工业企业基本特征
??? 现代化工业企业体现出以下基本特征，这些特征对系统中人员行为模式产生了极大的影响。
??? 1） 生产控制自动化。操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视—决策—控制。
??? 由于生产流程连续化、过程高速化特征进一步增强，人因失误发生的可能性，尤其是后果和影响变得更大了。
??? 2）系统更加复杂和危险。大量地使用计算机使得系统内人与机、各子系统间相互作用更加复杂、耦合更加紧密，同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上（如中央控制室人员）。
??? 3）系统具有更多的防御装置。为了防止技术失效和人为失误对系统运行安全的威胁，普遍采用了多重、多样专设安全装置。硬件系统的安全性进一步提高。但另一方面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性，使人因失误在系统安全性中的影响更大。
??? 4）系统更加不透明。系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，地相关人员的知识和技能要求进一步提高。
??? 3 仪表监控人员行为模型
??? 高度自动化企业（复杂人—机系统）操作人员在长期训练及现场体验所获得的知识、技
??? 能和操作规程的基础上，通过控制台把握系统工作状况，进行相应的控制操作。这种复杂人—机系统的运行过程为：通过仪表、视听显示装置将系统的运行状态信息传送给操作人员，操作人员通过认知处理后，作出控制操作。其特征是“监视—确认—控制”。操作人员的基本认知行为模型将人员的行为分为以下三个类型：
??? （1）技能型行为（skill）：是指在信息输入与人的反应间存在非常密切的耦合关系，主要表征为它几乎不需要人对所获取的信息进行解释即可下意识地给予反应操作。
??? （2）规则型行为（rule）：人员行为基于规程或程序的指导，处理结果直接受到其对规程/程序的理解或掌握程度。
??? （3）知识型行为（knowledge）：事件状况超出了规程/程序的覆盖范围，操作人员需根据自己的知识经验分析诊断和制定行动方案。
??? 4 人因失误分类与原因分析
??? 4.1人因失误的分类
??? 在对大量人因失误的统计分析基础上，对人因失误可分为以下几大类：
??? （1） 辨别失误（11%）：信息输入时的失误，包含知觉、机能、空间、时间等方面的错??? 觉；
??? （2） 程序组合失误（5%）：程序内各要素顺序混乱而产生的失误；
??? （3） 检出失误（20%）：在操作行为序列中关键点的失误；
??? （4） 子程序失误（18%）：如在行为序列中插入不必要动作；
??? （5） 记忆失误（40%）：忘却了以前的行为或计划；
??? （6） 其它失误（6%）：其它失误性行为。
