由于本人骑车不慎，于 年 月 日晚将家住湖南 -----------老人撞倒。当晚经医院检查有肢体软组织出血性挫伤，但无肢体骨折与脑内伤出血。根据医院急诊医生意见，三个月内有后发性脑内伤的可能性。为此，本人承诺：三个月内若----老人出现与此次交通事故有关联的后发性脑内伤（需经二甲以上医院诊断证明）。本人愿意承担此次事故的全部经济责任。
承诺人：
身份证号码：
2011年6月 日于 老人家中
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