职业事故可认为是工业系统过程中出现的异常或是不希望有的效应,或是某些事情没有按计划进行。除个人损伤外,还有一些其他不希望出现的效应,如物质破损、由于事故性原因而释放到环境的污染物、时间延误或产品质量降低等。偏差模型是根据系统理论产生的。使用偏差模型时,要按照出现的偏差来分析事故。
一、与偏差有关的术语
1)偏差。偏差的定义是指与国际标准化组织ISO9000质量管理标准中变动相一致的特殊要求。一个系统的变量值落在标准范围外即可视为偏差,系统变量是系统内具有可测定特性的变量,同时可假定他们有不同的数值。
2)标准。标准有四种不同类别:
(1)有特定要求的标准;
(2)已经计划好的事物的标准;
(3)正常或通常事物的标准;
(4)可接受事物的标准。
每类标准的特征根据其建立的方式及其正规化的程度来表示。安全规章条例、安全规则
和安全方法等都是特定要求标准的实例。这类标准的一个典型偏差实例就是“人为失误”,可称为超越规章的范围。关于什么是“正常或通常”的标准以及什么是“可接受”的标准则很少是正规化的,他们主要用于工业情况。在工业情况下,计划是针对结局的,操作者可在工作中斟酌决定自行处理。在“可接受”标准中产生的偏差实例是一个“偶然的因素”,它可以是一个不寻常的事件,有可能(或不可能)产生一个事故。另一个实例是“不安全的动作”,传统地认为不安全动作就是个人的行动违背了被公众接受的安全操作步骤。
3)系统变量。在应用偏差模型时,系统变量值的范围和设置可分为两类,即正常的和有偏差的。正常和有偏差之间的区别可能是不易看出的。例如,关于什么是正常,在工人、监督、管理员和设计者之间可能有不同的意见。另一个问题是对工作状况缺乏标准值,在以前没有遇到过,这些意见不同和缺乏标准的现象可能对危险增多有影响。
4)时间范围。时间是一个偏差模型的基本维度。一个事故是按照一个过程来分析,而不是按单个事件或一连串原因来分析。整个过程是通过连续的阶段发展的,所以在工业系统内,可从正常情况转变成异常或转变成一个失去控制的状态。随后发展到系统内出现能量失控的情况,并且发生破坏和损伤。
5)事故控制的焦点。每个事故模型都有一个与事故预防措施相关的独特的焦点,偏差模型将焦点放在事故序列的起始阶段,该阶段的特点就是异常状态或缺乏控制。事故预防是通过对于生产计划、控制、安全管理中所创建的信息系统的反馈来实现的。这个目标就是实现平稳的工作、尽可能没有混乱和临时凑合的行为,这样才不致增加事故的危险性。
人们要在改正和预防行动之间予以区分,通常预防活动有三个不同目的:
(1)减少发生偏差的可能性;
(2)减少偏差的后果;
(3)缩短从出现偏差到察觉并改正的时间。
为了说明偏差模型的特性,与能量的模型(Haddon 1980)作一个比较,能量模型把事故预防的焦点直接放在事故过程的后一阶段,也就是能力失控和随后产生的危害。事故预防主要是通过对系统内的能量予以限制或控制,或在能量和受害者之间插入栅栏屏障来实现预防。